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治療冠狀動脈狹窄/什麼狀況下 需裝心臟血管支架?


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2011/11/22 第359期
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本期索引: 

治療冠狀動脈狹窄/什麼狀況下 需裝心臟血管支架?
分「一般支架」與「塗藥支架」
非所有的血管狹窄都可用
需與醫師討論最佳方式
只能治標,無法治本

  治療冠狀動脈狹窄/什麼狀況下 需裝心臟血管支架?
  血管支架的運用提供患者開刀外的另一個選擇,與開刀相比,破壞性與風險都較低,但只是治標的方式,並不是治本之道。
 
 

63歲的陳先生日前因急性心肌梗塞被家人送往急診,經會心臟內科醫師,緊急採取心臟血管支架置放手術後,撿回一命。血管支架提供冠狀動脈狹窄的患者一個非開刀的治療方式,但可不是所有患者全都適用,患者必須先跟醫師就各自的病情進行討論,在開刀、支架與藥物之間,選擇最適合的治療方式。

前總統李登輝因心臟血管阻塞,陸續置放多支血管支架,也讓血管支架受到患者的關注。雙和醫院心臟內科主任劉如濟表示,血管支架問世是治療冠狀動脈狹窄的重要發展,可克服過去採用氣球擴張術的缺失。

以往,當從心導管檢查中,看到患者的血管有狹窄的現象時,多是開刀採取冠狀動脈繞道手術,直至約30多年前開始採用氣球擴張術,藉由球囊將血管旁的動脈硬化斑塊壓扁,但因其病理作用仍然存在,半年內約有3~5成會再出現狹窄的情形。

為了克服此缺失,醫界後來在氣球外加上網狀金屬物質,撐住血管後再取出氣球,留下金屬支架在血管內腔撐住狹窄的病灶。心臟血管支架的臨床使用已有約20年之久。而台灣則在1995年執行第一例心臟血管支架置放手術。

血管支架可直接撐住血管,理論上可以克服血管再狹窄的缺失,但臨床運用上卻發現,即使裝了支架仍然無法完全避免血管再狹窄的問題。

劉如濟指出,當血管細胞被撐開後,內皮細胞也會產生反應,血管平滑肌細胞也會增生,往支架的網狀空間中生長出新的血管組織,再次造成血管管腔的狹窄。雖然再狹窄的機率比以往的氣球擴張術來得低,但仍會造成臨床上的困擾。

 
分「一般支架」與「塗藥支架」
 
(圖/常春月刊)

目前臨床上應用的血管支架可分為「一般支架」與「塗藥支架」兩大類。一般支架純粹是將血管撐開,半年內約有20%~30%會有再狹窄的機率,為了克服血管再狹窄的情形,之後則有塗藥支架問世。塗藥支架藉由藥物的作用,可以抑制細胞增生,降低血管再狹窄的機率,使用塗藥支架一年後,血管再狹窄的機率少於1成。

血管支架雖然可以將血管狹窄處撐開,但置放支架後,因血流對外來物質產生反應,血小板會形成血栓,堵住支架,血栓的形成還會隨著時間而微幅增加,且早期塗藥支架的血栓問題引起廣泛的注意。

由於採取血管支架置放術後,會有血栓的問題,患者術後必須服用抗血栓藥物,以降低支架血栓的形成。早期認為使用阿斯匹靈可以預防血栓形成,後來發現光服用阿斯匹靈並不夠,必須再加上其他抗血小板的藥物,利用兩者藥物的不同作用機轉,才能達到抑制血栓形成的目的。

臨床上,若採用一般的血管支架,健保給付的雙重抗血小板藥物時間是3個月,但臨床上會建議患者延長服藥時間到半年以上;但若採用塗藥支架,服藥時間要更長,健保給付的雙重抗血小板藥物是9個月,但建議可延長到1年以上的時間。

一般支架與塗藥支架除了手術後血管再狹窄的機率不同、血栓形成的風險有異外,費用也有差別。若符合血管支架置放的適應症,健保有給付一般支架的費用,但若患者要採用塗藥支架,則必須補足差額。差額視塗藥支架的品牌不同,約從5萬元至7萬元不等。

 
非所有的血管狹窄都可用
 

血管支架的問世雖然提供冠狀動脈狹窄的治療選擇,但並非所有的血管狹窄都可採用支架置放術,還是必須經過醫師審慎評估。

對於急性心肌梗塞的患者而言,置放血管支架是救命的處置方式,置放支架後,可以直接打通阻塞的血管,減少心臟組織壞死。

為了搶救性命,且減少心臟組織壞死的機率,發生心肌梗塞到裝置支架的黃金時間宜控制在12小時內,雖然患者從急診進到醫院,直到裝置支架的時間,目前已可控制在90分鐘以內,但有些患者在院外已拖了很久的時間,到醫院時已超過12個小時,再裝支架的幫助有限。

劉如濟很遺憾的說,心臟組織無法再生,一旦已經壞死,即是不可逆的傷害,且超過12小時,因組織在血流缺氧後再灌注,反而可能造成心臟的傷害。

對於急性心肌梗塞的患者來說,置放血管支架是救命的選項,但若是慢性心血管疾病患者,是否接受血管支架可就得經過審慎評估,在血管支架、冠狀動脈繞道手術與藥物治療等選項中,找出最適合自己需求的治療方式。

劉如濟表示,如果狹窄的位置在左主幹血管,一般而言並不太適合採取支架置放手術。目前的研究都顯示,若是主幹血管狹窄,置放支架的長期預後並不比冠狀動脈繞道手術來得理想,尤其是左主幹分支部有狹窄病灶或合併多條血管狹窄者。畢竟置放血管支架只是處理病灶,但繞道手術則是直接提供另一條血流通路。雖然有些病人害怕開刀,不太願意接受冠狀動脈繞道手術,但開刀即使有短期風險,例如麻醉等,但只要手術成功,可減少重複血管重建術的機會,這是冠狀動脈繞道手術的優勢。

支架太多,血栓風險提高

此外,接受血管支架置放術後,需要服用半年至1年不等的雙重抗血小板藥物,以預防血栓形成,如果短期要開刀的患者,包括牙科治療等,在暫時停藥的過程中,即有可能因支架血栓而出現嚴重的風險。

曾有一名患者,在5年前接受冠狀動脈左主幹多支塗藥血管支架置放手術,術後持續服用抗血栓藥物,但因為要拔牙而停藥5天,不料卻因急性心肌梗塞而求診。經心導管檢查發現,患者置放支架的血管,形成一大片血栓,血流完全過不去,雖然經緊急清除血栓,暫時緩解病情,但患者最後仍不幸因心臟功能衰竭離世。美國心臟學會即認為,在左主幹血管裝置支架並不是適合的處置。但隨著支架的進步已有較多的數據顯示合宜的病人在1~2年的短期預後上,血管支架置放可能並不輸繞道手術的治療,但仍需評估實際的臨床狀況而定。除了左主幹道血管阻塞並不太建議採用血管支架置放手術外,如果三條冠狀動脈血管全都堵塞,也不太適合裝置血管支架。

劉如濟表示,除非有特殊狀況,一般裝置支架的數量不宜太多,如果3條血管都有狹窄的現象,開刀是比較建議的處置方式。因為支架只是將狹窄的血管撐開,並沒有改變疾病的本質,且需要裝設的支架太多,相對地提高支架的血栓風險,再加上有多處狹窄,不易完整重建病人血管,日後發生再狹窄的機率也會比較高。

 
需與醫師討論最佳方式
 

若患者狹窄的血管多達3條,醫師建議若臨床上血管病灶支架可能效果不佳者,可以冠狀動脈繞道手術為優先選擇。研究顯示,如果只有1、2條血管狹窄,採用冠狀動脈繞道手術與裝置血管支架的患者,長期的術後存活率相當,但支架的侵入性較小,住院天數少,恢復較快。但若是3條血管狹窄,一般而言,採取冠狀動脈繞道手術的術後長期存活率及再次手術的比率優於血管支架。不過臨床上, 還是要個別評估每個病人不同的身體狀況,選擇比較適合的治療方式。

劉如濟表示,血管支架問世可讓害怕開刀的患者有另一個選擇,但支架只是處理血管狹窄的選項之一,並不是唯一的選擇,患者必須要先與醫師就自身的病情詳細討論後,再就不同的治療方式進行評估。裝置支架半年後,約有1~3成的患者會出現再狹窄的情形,並不是一勞永逸的治療方式,且因有血栓形成的疑慮,患者術後必須遵從醫囑,服用抗血栓藥物,這是患者術後必須要特別注意的部分。

除了服用抗血栓藥物之外,患者術後還要注意飲食控制,並維持健康的生活習慣,少吃油炸食物、不要抽菸、多運動,若有糖尿病等心血管疾病相關的危險因子,必須好好控制,否則可能增加再狹窄的機率。

除了視血管狹窄的位置與嚴重度,評估採用血管支架,或是開刀進行冠狀動脈繞道手術外,有些患者的血管狹窄情形並不急需進行侵入性治療,可以先服用藥物,控制高血壓、高血糖與高血脂等三高問題,以預防心血管疾病病程的進展。

 
只能治標,無法治本
 

目前健保在血管支架的給付方面有明確的適應症規範,但劉如濟認為,健保的規定無涵蓋每種臨床狀況,臨床上仍有些患者雖然不符合健保給付支架的規定,但臨床症狀及心臟缺氧的狀況顯示病人可能因支架擴張後獲得改善,病人及家屬仍可決定是否自費接受血管支架置放。

有些患者經常感到胸悶,置放支架後,因血流量較高,患者的症狀得以獲得緩解,這類支架置放的效益不是直接降低死亡率,而是改善患者的生活品質。

血管支架的運用提供患者開刀外的另一個選擇,血管支架可以改善患者的症狀,或是吃藥無法治療的病灶,且與開刀相比,破壞性與風險都較低,但不可諱言,血管支架的置放只是在狹窄的血管內進行局部的擴張作用,是治標的方式,並不是治本之道。除了視狀況選擇治療方式之外,患者術後也要按時服藥、戒菸,降低危險因子對心臟血管的傷害,才可獲得完整的治療。

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台灣大 虛實並進、軟硬通吃


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2011/11/22 第2606期 訂閱/退訂看歷史報份直接訂閱
資訊科技頭條 台灣大 虛實並進、軟硬通吃
國際科技產業 美消電協會:行動科技 明年成長放緩
通訊產業 宏�芒果機周四亮相 主打多媒體輕鬆玩
半導體業 南科反告爾必達 DRAM業首例
資訊產業 S3告蘋果 宏達電添籌碼
力晶償債 可望展延一年
鏡頭廠 布局大陸手機
尾牙商機啟動 燦坤獲平板億元肥單

資訊科技頭條

台灣大 虛實並進、軟硬通吃
記者黃晶琳/台北報導/經濟日報
台灣大哥大營運總經理賴弦五昨(21)日表示,由於蘋果、Google等手機、軟體業者投入行動加值服務,分食大餅,電信業者進入跨產業競爭,明年將是軟實力競爭元年,卻是硬實力的決戰點,台灣大要軟硬通吃,同時加碼投資網路、內容集成以及通路布局。

台灣大實施雙總經理制將於明年1月1日滿一年,由賴弦五負責衝刺營運,行政總經理許婉美負責技術及財務,雙總經理制也帶動台灣大業績表現亮眼,獲利連三季成長,超越財測預估。以下是賴弦五在上任後首次接受專訪摘要:

智慧手持裝置風行

問:明年電信產業發展趨勢?

答:智慧手持裝置將更加風行,台灣智慧型手機占整體的普及率約18%,預期明年可大幅成長到30%,成長的動力來自於會有更多業者推出中低階智慧手機。預期明年下半年中低階智慧手機會來到價格的甜蜜點,單機價約在4,000到8,000元,刺激民眾購買。

目前蘋果已經透過iPhone 4S搶攻中價位市場,Google在併購摩托羅拉後,會在中低階市場著墨,預期明年下半年市場上可望新增30到40款的中低階智慧手機,較今年呈現倍數成長。

問:台灣大陸續布局有線電視、購物台等領域,再加上原有電信業務,在數位匯流上的發展策略?

答:台灣大擁有行動及有線電視兩大平台,未來不會自己跳下去做內容產製,而是扮演內容集成商角色,提供數位匯流平台及服務。因此台灣大關注相關內容事業的投資,初期看好影音、音樂及遊戲。

今年收購momo購物台也是數位匯流布局一環,希望未來修法通過可以合併凱擘有線電視(目前大股東為富邦金董事長蔡明忠),增加在有線電視的經濟規模。

靈活手段面對競爭

問:你從電信自由化發展一路走來,曾服務東信電訊、台灣固網到台灣大哥大,觀察產業是否進入全新的轉變期?

答:台灣電信產業15年來有三大改變,首先,從語音(Voice)走向資料傳輸(Data),其次,終端設備成為重要的一環,同時,消費者意識抬頭,這都使得產業發展與過去大不相同。

電信業者面臨兩種挑戰,首先,被視為準公共事業看待,因此受到很多政府法規限制,民眾也有很多期待;其次,則為跨產業競爭來臨,我們不再只是看五到十年後可不可以打敗中華電或遠傳,若電信產業的市場大餅被蘋果、Google分食,那電信業者不會有贏家。

在產業競爭轉變期,更需創新、軟硬兼顧、穩定的財務、靈活的營運架構,要以創新的領導,重新建立客戶關係,靈活的營運模式面對競爭。

持續領航數位匯流

問:2010年台灣大視為是突圍一年,2011年要當數位匯流領航者,2012年展望為何?

答:2012年持續朝向數位匯流方向前進,期待政府修法,放寬有線電視用戶數上限為三分之一的規定,以及鬆綁黨政軍退出媒體限制。

台灣大要勝出有兩大發展方向,首先,加強高速行動網路布建,第二則是提供更多元軟體及服務。

由於愈來愈多民眾使用行動上網服務,使網路容易塞車,台灣大要布建高速行動網路,讓用戶上網不塞車,這將展現業者的硬實力。同時,現在消費者選擇除手機硬體以及網路收訊以外,軟體及服務也是重點,要提供消費者數位匯流以及行動應用服務。明年將是電信軟實力元年,也是硬實力的決戰年。

問:台灣大明年資本支出規模及手機採購趨勢?

答:積極布建高速行動寬頻網路,領先推出21M跟42M服務,明年將繼續投入,再加上投入更多研發,加碼雲端,資本支出肯定比今年成長,今年約73億元。

搶攻大陸都會通路

問:電信業者紛往大陸布局,台灣大兩岸通路布局規畫?

答:連續兩年都增加50家myfone直營店,年底前直營加上加盟通路合計達630家,預估明年目標為800家,以都會區為主。

myfone已開始銷售策略合作夥伴凱擘的數位電視服務,未來將與momo購物台合作,打造myfone成為數位匯流的智慧通路,各類型合作夥伴都不排除。今年起myfone已是獨立利潤中心,明年下半年切割機會較大。未來也將透過momo購物台及myfone搶進大陸,通路、雲端及行動應用等都是未來觀察重點。


國際科技產業

美消電協會:行動科技 明年成長放緩
記者方巧文/台北報導/經濟日報
美國消費電子協會(CEA)指出,今年智慧手機與平板電腦大幅成長,惟明年成長率將腰斬。CEA提出的看法,已為明年行動科技業成長狀況做出示警,相關供應鏈的成長狀況恐將放緩。

CEA看好智慧手機與平板電腦仍是明年1月登場、2012 CES大展的熱點,預估明年市場規模可達1兆美元,較今年的9,610億美元成長約5%。

今年平板電腦、智慧手機熱銷,挹注不少供應鏈擁業績大幅成長,包括機殼廠可成(2474)、位速、大立光、TPK、正崴、嘉聯益等,今年每股純益將創歷史新高或達到近年新高點。

法人表示,兩大行動終端的基期相對已墊高,若以最大成長年已過去的前提來看,相關供應鏈明年業績仍有機會維持高檔,但再創高的空間與動能將相對有限。

2012 CES將在明年1月10至13日登場,針對行動終端市場概況,CEA產業分析主任柯寧(Steve Koenig)表示,今年是平板電腦市場的大成長年,購買量年增率可達207%。

柯寧預期,明年平板電腦的年購買量將下降到只有59%,智慧手機也會從年增63%的幅度降至22%。

法人認為,今年整體平板電腦銷量大幅成長,主因該類產品前一年度基期偏低;在今年基期相對已達一定規模下,明年市場成長率相對較低,屬於正常現象。

法人指出,平板電腦明年戰況仍然激烈,品牌廠將大力拓展市場,其中以蘋果、華碩與亞馬遜最積極,宏�也預計在2012 CES上展出四款平板電腦。


通訊產業

宏�芒果機周四亮相 主打多媒體輕鬆玩
方巧文/經濟日報
宏�搭載微軟最新手機作業系統Window Phone 7.5 Mango芒果的智慧新機Allegro,將在本周四(24日)舉行產品發表會,宏�芒果機正式登場。

Allegro強調擁有典雅外型、超大樞紐鍵,並搭配強大多媒體及整合訊息功能。該機種的使用介面具備3.6吋WVGA電容式觸控螢幕、480x800螢幕解析度。

以微軟系統為主軸的Allegro,內建高通Qualcomm MSM8255 1Ghz處理器和8GB內存記憶體容量,強調運行能力流暢,使用者可輕鬆使用多媒體影音娛樂活動,包括下載應用程式、影片、玩3D遊戲等。


半導體業

南科反告爾必達 DRAM業首例
記者何易霖、簡永祥/台北報導/經濟日報
台塑集團旗下DRAM廠南科日前遭日商爾必達控告侵權,南科今(22)日將反擊,擬向美國國際貿易委員會(ITC)對爾必達提出至少八項侵權控訴,成為台灣第一家主動對國際大廠提告的DRAM廠。

南科昨(21)日不願對此回應,強調正與律師及法務人員商討對策,「不會讓公司權益受損」。

法人指出,一旦南科在ITC對爾必達提告,顯示南科對擁有的專利很有信心,顯示台灣DRAM業在專利領域大有進展。

爾必達日前分別向美國加州地方法院、ITC及台灣智慧財產法院,控告南科侵權。爾必達當時宣稱,曾與南科針對支付權利金多次協商,南科無意解決侵權問題,才會對南科提告。

南科表示,該公司至少與爾必達有過二次面對面會商,南科已當面向爾必達表達對方的產品也使用南科的專利,其間還經過多次溝通,表達雙方可進行交互授權,但爾必達突然向美國及台灣智慧財產法院提告。

據了解,台塑集團高層對爾必達今年以來多次提告,並對外宣稱「南科無誠意解決」的說法,大為不滿,認為爾必達的說法與事實不符,已嚴重傷害台塑企業形象。

南科高層坦言:「台塑企業絕對不是好欺負的對象」,面對爾必達來勢洶洶,南科向來尊重智慧財產權,但不會樂於到處發起專利訴訟,也不容許蒙受不白之冤,因此將展開「被迫性的反擊」,目前確實正與法律團隊研究,對爾必達展開必要的專利防衛。

據指出,南科已鎖定旗下至少八個DRAM泛用專利,對爾必達提出反告,要求ITC禁止爾必達侵犯南科專利的產品輸往美國。南科昨天股價下滑0.18元,收2.49元。

業界人士指出,台灣DRAM廠過去被國際大廠控告侵權案屢見不鮮,南科也是被告名單的「常客」。若能藉由這次南科提告,將過去台廠「習慣性被告」的身分轉為原告,意味台灣DRAM廠專利布局已具有與一線大廠抗衡的能耐。


資訊產業

S3告蘋果 宏達電添籌碼
台北21日電/中央社
一再延後的宏達電旗下S3向美國國際貿易委員會(ITC)告蘋果的終審宣判,預計在台北時間22日早上公布結果,業界表示,這場告訴可為宏達電其它與蘋果官司的談判籌碼。

業界表示,如果終審維持今年初審的判決,蘋果Mac電腦作業系統侵犯S3圖像2項專利,ITC將有權禁止蘋果侵犯專利的Mac電腦在美國銷售,可為宏達電增添一項談判籌碼。

尤其,業界表示,宏達電與蘋果互告,另一起蘋果控告宏達電涉侵權案,預計美國時間12月6日終判,如果維持初判,裁定宏達電侵權,宏達電產品將可能無法在美國銷售;因此,宏達電在S3侵權案上取得優勢,更顯重要。

不過,宣判的結果一延再延,分析師也說複雜;另外,微處理器大廠超微(AMD)10月在德拉瓦州聯邦法院對S3 Graphics提出專利權確認,主張S3拿來控告蘋果4項專利技術,其實屬於超微子公司ATI所有;而蘋果電腦晶片就是採用ATI的顯示晶片。

據國家實驗研究院科技政策研究與資訊中心(STPI)提供資訊,超微聲稱擁有這4項顯示技術,是因為ATI在2001年買下Sonicblue部分部門時,併購了Sonicblue旗下的一家圖形公司FGL,超微認為應包含這4項顯示技術專利;但Sonicblue在販售公司的資產時,並非只賣給ATI,也有更多資產、技術賣是給了S3,那時S3已經被威盛所併購。

超微曾質疑威盛進行S3 Graphics購併時,是否確實取得這4項專利,並向ITC遞件要求暫停S3告蘋果的審判,不過後來超微的請求被地方法院駁回而告終。

另外,日前美國專利控股公司(GraphicsProperties Holding)也向ITC控告宏達電涉侵權,宏達電表示,尚未收到ITC通知,將收到法院文件後,再與律師討論。


力晶償債 可望展延一年
記者呂淑美/台北報導/經濟日報
力晶債權銀行團昨(21)日舉行會議,作成五點決議,包括銀行團同意展延一年、本金要攤還10%、P3廠評價應授權銀行團決定、P3廠出售應優先償還銀行再債務重組,銀行團下周三(30日)再開會討論。

力晶債權銀行團指出,銀行團對於給予力晶一年紓困展延,基本上是同意的,但銀行團希望這一年內力晶能攤還將到期的180多億元本金的10%,即還約18億元。惟力晶代表表示,上半年攤還較困難,希望下半年再開始攤還。

對於力晶的說法,銀行團並不同意,昨日會議並未對本金攤達成共識,銀行團要求力晶代表回去與上層再溝通。

P3廠出售部分,銀行團表示,力晶已委由高盛財顧評估,但銀行團希望力晶授權銀行決定,並儘速處分;力晶須提出具體處分作法,若無法提出具體作法,銀行團不可能同意展延。

此外,銀行團要求P3廠出售應先償還銀行債務。


鏡頭廠 布局大陸手機
記者劉芳妙/台北報導/經濟日報
歐美景氣低迷,低價化平板電腦及智慧手機大行其道,中國大陸因基期低,智慧型手機成長潛力驚人,吸引鏡頭廠大立光(3008)、玉晶光、新鉅科等爭先卡位布局,預期明年大陸手機市場至少成長26%、達到6.3億支,吸引鏡頭廠積極拉高大陸手機鏡頭市場比重以衝高獲利。

法人分析,目前歐美各手機品牌包括Apple、Nokia、RIM或Motorola的訂單量能紛紛下修,鏡頭廠為擴大業務利基,另闢生財之道,把目光聚焦在一線戰場的大陸市場。

根據市場統計,2011年大陸一般及智慧手機的市場規模約5億支,其中5,400萬支是智慧手機,比重約一成,大陸品牌包括中興、華為、TCL及聯想等囊括一半江山,帶動台灣鏡頭廠積極切入其供應鏈。

由於大陸基本工資以20%的年增率逐年成長,刺激當地內需消費動能,法人預估,明年大陸手機市場規模可望成長至6.3億支,智慧型手機的量能可望翻倍至1億支,成長動能遠高於歐美一線手機品牌廠。


尾牙商機啟動 燦坤獲平板億元肥單
張義宮/經濟日報
燦坤、全國電子、聲寶等3C及家電業者啟動尾牙商機,今年「最夯」商品首推平板電腦、智慧型手機、類單眼數位相機、LED/3D電視,尾牙由11月至明年春節前,商機可期。燦坤接獲單筆最大的平板電腦下單即達上萬台,帶進上億元營收。

燦坤昨(21)日表示,明年春節假期提前,帶動尾牙商機跟著提前,11月已進入尾牙的大月,有近千家公司、行號洽商尾牙商品。


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