醫療險的理賠糾紛最多，主要原因在於保戶與保險公司在承保範圍、健康告知、除外責任的認定不同。每個人都需要醫療險，但該如何避免買了不一定賠的狀況？
周伯伯因病到台北市書田診所開刀，總共花了3萬多元。令周伯伯生氣的是，他把這次開刀的診斷書交給保險業務員申請理賠，得到的結果卻是「一毛都不賠」。
他的好朋友陳伯伯也因同樣的疾病，想找同一位醫師開刀，又擔心保險不理賠，於是陳伯伯在開刀前先打電話問保險業務員：「怎麼樣才能獲得理賠呢？」得到的答案是：「這名醫師也在中心診所看診，只要到中心診所掛號，找這名醫師開刀，保險就一定賠。」後來，陳伯伯果然拿到了10幾萬元的醫療險理賠金。
跑錯醫院治病 保險理賠大不同
為什麼找同一位醫生、動同樣的手術，一個有理賠，一個卻一毛錢都拿不到呢？
曾在長庚醫院癌症病房擔任護士2年、保險從業資歷超過10年的富鴻財富管理規畫顧問副總王麗文指出：「問題出在開刀的地點，符不符合保險公司對『醫院』的定義。」
書田診所的全名是「尹書田醫療財團法人書田泌尿科眼科診所」，雖然規模大得像間醫院，也有病床，但在衛生署醫療法認定上是屬於「診所」而不是「醫院」，所以不符合保險公司對醫院的定義。因此，在書田診所開刀、住院，保險公司不理賠。
而中心診所的全名是「中心診所醫療財團法人中心綜合醫院」，在衛生署醫療法認定上是醫院，符合保險公司對醫院的定義，因此，在中心診所住院、開刀，可以獲得醫療險理賠金。
很多人都以為買了醫療險，就醫時保險公司一定要賠，殊不知，自己的認定和保險公司的「保單條款定義」存有很大落差。而這些買賣雙方「認知」上的差距，導致醫療險糾紛層出不窮，甚至高居去年金管會統計的人身保險理賠申訴案件榜首，幾乎每2件保險糾紛，就有1件跟醫療險有關。
掌握4 大訣竅
降低保險理賠糾紛王麗文、大誠保經副總施純偉、錠嵂保經中四營業處襄理吳炎橐這3位理賠經驗豐富的保險達人一致建議，保戶最好要從「源頭」做起，也就是確實遵守4大就醫訣竅，就能減少「買了卻不賠」的醫療險糾紛。
訣竅1
搞懂承保範圍王麗文表示，如果不是一般感冒等小病，在看病就醫之前可以先打電話給保險業務員，簡單說明自己的病情，並詢問這些狀況是否可以獲得理賠。有經驗的業務員會根據保戶的描述，提供過去的理賠經驗做為參考，並且提點就醫時該注意的事情，避開保險公司可能不理賠的一些狀況。
例如，住院醫療險日額型及實支實付型，一定要「住院」才理賠，門診手術就不理賠，而且實支實付有所謂的給付上限；還有些癌症險，對於因癌症引起的併發症不理賠等等。
如果一時找不到業務員，或是保單已變成孤兒保單，可以試著拿出保單仔細檢視保單條款，尤其是「定義」的部分，包括醫院、醫師、疾病、給付的定義，以及除外責任，也就是哪些狀況是保險公司不理賠，釐清不同醫
療險的承保範圍。如果沒寫在上面，就有解釋的空間，都有機會爭取到保險金。
訣竅2
到符合的醫院就醫吳炎橐表示，保險公司對「醫院」的定義是指「依照醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院」，但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構，像是國術館、療養院就不屬於保險公司所認定的醫院。
如果不清楚看病的醫療機構是否符合保險公司認定的醫院，可以請保險業務員詢問保險公司，以免因跑錯地方，喪失申請醫療險理賠金的權益。
訣竅3
問診時主訴要清楚什麼是「主訴」呢？王麗文解釋，就是當醫師問診時，把病患所描述的病情或與病情相關的事由紀錄在病歷上。當醫療險發生理賠爭議時，保險公司會調閱醫院病歷，看看你當初的主訴是什麼，再決定是否理賠。
例如受傷就醫，即使沒有明顯外傷，也要告訴醫生你曾經發生什麼樣的撞擊或意外，大部分的醫生會寫在病歷上當做主訴，日後申請意外醫療險理賠時，即使診斷書上沒有寫撞擊或意外，但因病歷主訴有紀錄，獲得理賠的機會就比較高。
像林太太3歲的兒子因頭部撞擊發生蜂窩性組織炎住院，由於林太太沒有告知醫生兒子有跌倒或撞傷，醫生在病歷上未載明「跌倒」、「撞傷」等字眼，導致日後申請意外醫療險時被保險公司拒絕。
◎更多精采內容請看：《Money錢》NO.47 2011年8號
沒有留言:
張貼留言