| 陳榮基 今年8月臺大醫院進行器官移植，協調師與檢驗師間的電話查詢HIV檢驗結果，發生溝通錯誤，協調師以為驗血結果陰性，在沒有確認書面報告前，就進行5位病人的器官移植。兩天後才發現書面檢驗報告HIV陽性。但已鑄成「臺大疏失5人移植愛滋器官」震驚全國的重大錯誤。 台灣已經在醫院評鑑的要求下，建立了醫療檢驗或檢查重要的異常值，檢驗單位必須即時通報送檢的醫師。這個通報以前使用電話，但是如果電話沒有馬上打通，事情一忙，可能就疏忽了。現在因為資訊技術（IT）的普及與進步，大多的醫院都採用電腦直接以簡訊通知主治醫師的手機，同時也發電郵（E- mail）給主治醫師，後者可以迅速接到文字的報告，據以做必要的處置，以提升醫療品質及保障病人安全。如果台大醫院這個病例，有做HIV陽性即時通報，則當天除了協調師以外，應該移植團隊可以有幾位主治醫師手機會接到通知，即使沒有時間確認紙本報告，手機簡訊的通知，跟紙本一樣清楚，就不會有只靠電話，溝通錯誤的重大失誤了。 重要的檢驗異常值如血糖或血鉀太低或太高、肝功能或腎功能危險異常、梅毒（STS）或愛滋病（HIV）血清反應陽性，或重要的檢查結果，如放射科或病理科打出有癌症或結核的字眼於報告中時，電腦會主動發出報告給主治醫師的電話簡訊留言及電郵（E-mail）通知，以雙重機制，讓此重要的異常值資訊，迅速傳遞給主治醫師，使後者能夠即時處置，造福病人，提升醫療品質。 要將那些異常值做即時報告，各醫院可根據自己的需要，做合理的訂定。有些醫院，要求做報告的檢驗師或醫師，覺得需要時，才按鈕做即時通報；但有時人為疏失，發報告的人忘了按鈕，就耽誤了主治醫師的資訊，甚至影響到病人的安危。因此一般認為，由電腦根據輸入的報告字句或數值，自動發出通知，較不會失誤。 如果再設定，器官移植的捐獻者的檢驗報告，也即時向器官移植中心連線報告，讓接受器官的醫院，也可直接上網，查詢檢驗結果，不是靠協調師輸入檢驗結果上傳，這次成大接受一枚HIV心臟的錯誤，就可避免了。 當然，病人HIV陽性者，健保卡內如果做註記，讓處理捐贈器官的醫院的醫師，可以先從健保卡上，查出HIV陽性的訊息，就不會再做捐獻的動作了。如果器捐中心，也有全國HIV陽性者的資料的登錄，或可即時向衛生機構連線查詢，安全的門閥就更多了。主張保護病人資訊的人士，擔心HIV資訊的透露，會讓病人受到歧視，但是像這次的疏失，造成5個接受移植的病人及數十名愛心救人醫護人員受害，孰輕孰重，社會應可透過討論來做抉擇。 （本文將登錄於http://profrcchenmd.blogspot.com/ 部落格） 本文選錄自《健康世界》431期 | 
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