10年前買的醫療險與現在的醫療環境不符，例如越來越多的住院手術改在門診執行，衍生出「門診手術，住院醫療險可能不理賠」的情況。這時候保戶該怎麼辦？
翁媽媽因眼力大不如前，前一陣子終於在兒女的催促下到診所做白內障手術。雖名為「手術」，其實現在的醫療技術日新月異，翁媽媽並不需要真的動刀，而是在「門診」以「超音波」處理，處置加上在診所小憩的時間，3小時內搞定，根本不用住院。
手術前，翁媽媽想起自己10多年前有買醫療險，對保單內容卻毫無概念，她打去保險公司詢問，白內障手術究竟可以賠付多少金額？對方的答案居然是：按照保單條款，這次手術沒有「住院」，因此不賠付。這下好了，老人家一則要擔心手術，一則又要擔心如果保險不賠，自己付費的話，到底要選哪一種水晶體？一連串的疑問與焦慮，讓一場超簡單的手術，變得複雜不已。
與醫生商量短暫住院 即可獲得雜費賠付
這可不是杜撰的故事，是真實發生的案例，而且頻繁上演不知幾多次。買保險的目的不就是希望在用到的時候，可以得到應有的保障嗎？保險公司看保單條款表達不理賠的態度是沒有錯，但是，翁媽媽只能鼻子摸摸自認倒楣嗎？
從事保險工作長達22年的磊山保經首席顧問李佳蓉表示，不想與保險公司爭論的最簡單方法，就是跟醫生商量住院，只要在醫院待超過8小時就算是住院1天，這樣向保險公司要求理賠，絕不會有爭議。「醫生知道要申請保險理賠，多半會通融。」台灣人壽健康暨傷害險部經理鄧貴美則提醒保戶，每2年一定要檢視保單一次。她提到，保單健診與車子定期須進廠保養的意義一樣，車子需要「巡巡看看」以確保安全，保單也要「巡巡看看」，才能根據需求做增減。
「10年前的保單設計不會知道10年後的醫學改變，所以必須仰賴定期的保單健診來解決問題。」鄧貴美強調，買保險要真正享受到保險的保障利益，保戶不要害怕與業務員聯繫，覺得這樣一來可能又要花錢了，事實上加不加保的決定權在自己手上。
李佳蓉說明，「古代」保單不符「現代」環境的情況很常見，過去壓根兒沒聽過的病，如膽囊手術，現在冒出不少；過去子宮切除要動刀，現在也不用了，用內視鏡處理即可。醫療的進步，讓保單出現了「賞味期」的問題，也就是保單內容不合時宜。
威盛保經總監賴慧珠解釋，健保DRGs（住院診斷關聯群）實施後，為了不造成醫療資源的浪費，也是為了減少住院感染機會， 很多情況都會以「門診手術」處理。而住院醫療險的大前提就是需要「住院」，後續的雜費理賠才會啟動。
「針對保單內容不合時宜的狀況，有一些保險公司的做法是直接在舊保單批註，醫療雜費不限住院都可以理賠。不過，也有的公司並沒有放寬。所以，保戶第一個要做的動作是：檢查保險公司有沒有開放舊保單的門診手術及相關醫療雜費賠付，就算有開放，也要清楚開放到什麼程度，如果雜費理賠只有2,000、3,000元，肯定不夠。」賴慧珠強調。
實支實付看雜費理賠 住院醫療看給付項目
第二個動作是加保不足的部分。賴慧珠表示，多數情況手術的費用都會由健保給付，以實支實付醫療險為例，重點是醫療雜費的規畫，「如果一家保險公司的醫療雜費賠付上限是12萬元，建議找2家做規畫，並且最好一個以正本申請、一個以副本申請，或兩家都以副本申請。如此，雜費的賠付20萬元起跳，足夠應付醫療的各項開銷。」
◎更多精采內容請看：《Money錢》NO.57 2012年6月號
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